(введен Приказом Госкомитета РБ по жилищному и строительному надзору от 11.05.2023 N ГК02-1099)
Форма
Государственный комитет
Республики Башкортостан по жилищному
и строительному надзору
___________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего региональный
государственный контроль (надзор))
___________________________________________________________________________
(наименование вида регионального государственного контроля (надзора))
Акт
по фактам воспрепятствования мерам
по осуществлению контрольного
(надзорного) мероприятия
На основании решения _________________ от __________ N _________, принятого
______________, было назначено проведение контрольного (надзорного)
мероприятия в отношении: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина,
индивидуального предпринимателя, являющегося контролируемым
лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного
представителя контролируемого лица)
Даты и время фактического проведения контрольного (надзорного) мероприятия:
с "__" ________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.
по "__" ________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.
Инспектор, проводивший контрольное (надзорное) мероприятие: _______________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностного лица)
факты воспрепятствования мерам по осуществлению контрольного (надзорного)