О добровольном декларировании физическими лицами активов и счетов (вкладов) в банках и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации (с изменениями на 9 марта 2022 года)

Стр.001

Специальная декларация

(Наименование налогового органа, в который представляется декларация)

Сведения о декларанте

Фамилия

Имя

Отчество

ИНН

Данная декларация составлена на_____страницах с приложением документов и (или) их копий на______листах

Достоверность сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:

Подпись

Дата

.

.

Сведения о представлении декларации (заполняется работником налогового органа)

Настоящая декларация представлена на _______страницах с приложением документов или их копий на_______ листах

Дата представления декларации

.

.

Зарегистрирована за N

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

________________

Дополнительные сведения о физическом лице (декларанте) заполняются на странице 002.

Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам документа).

Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (свидетельство о постановке на учет в налоговом органе, отметку в паспорте гражданина Российской Федерации), и использующих ИНН наряду с персональными данными.

Стр.002

Фамилия

И.

О.

1. Сведения о декларанте - физическом лице

Дата рождения

.

.

Место рождения

Гражданство

1 - гражданин Российской Федерации

2 - иностранный гражданин

3 - лицо без гражданства

Наименование страны гражданства (подданства) для иностранного гражданина

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) для иностранного гражданина

Сведения о документе, удостоверяющем личность

Вид документа, удостоверяющего личность,

Серия

Номер

Наименование органа, выдавшего документ,

Дата выдачи

.

.

2. Адрес места жительства (места пребывания) на территории Российской Федерации

1 - место жительства

2 - место пребывания

3. Адрес места жительства в стране постоянного проживания иностранного гражданина (лица без гражданства)

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(подпись)

(дата)

________________

В случае заполнения иностранным гражданином реквизиты заполняются, если это применимо.

Стр.

Фамилия

И.

О.