Примерная форма

     

В ________________ районный суд
Заявитель: (Ф.И.О.)
адрес: ____________________,
телефон: ____________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ________________
Заинтересованное лицо: (наименование административного
органа, Ф.И.О. должностного лица)
адрес: ____________________,
телефон: ____________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ________________

Жалоба
на постановление должностного лица
по делу об административном правонарушении в области дорожного движения

Постановлением (указать должностное лицо, вынесшее обжалуемое постановление) N ____ от "__" ____________ ____ года я привлечен(-а) к административной ответственности по ст.____ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях за (основания наложения административного взыскания) в виде (штрафа, лишения права управления транспортным средством и т.д.).