В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
____________________________
от ___________________________
(фамилия, имя, отчество застрахованного
лица (выгодоприобретателя)
проживающего(ей) ____________________
(указывается полный домашний
______________________________________
адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от получения страховых сумм, право на которые заявитель имеет в соответствии с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации
В соответствии с пунктом 3 статьи 1 Федерального закона от 28
марта 1998 года N 52-ФЗ я, _________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
отказываюсь от получения страховой суммы в связи __________________
(указывается
____________________________________________________________________
вид страхового события, а в случае гибели, смерти
____________________________________________________________________
застрахованного - его воинское (специальное) звание, фамилия, имя,
___________________________________________________________________,
отчество и родственное отношение к нему выгодоприобретателя)
причитающейся мне согласно _________________________________________
(указываются иные федеральные законы и
____________________________________________________________________
нормативные правовые акты Российской Федерации,
____________________________________________________________________
в соответствии с которыми заявитель имеет право на получение
____________________________________________________________________
страховой суммы по обязательному государственному страхованию,
____________________________________________________________________
и наименование страховой организации)
Ранее страховую сумму по указанному Закону (нормативному правовому
акту) не получал.
Дата __________ Подпись заявителя ________
Подпись ______________________________ заверяю.
(инициалы, фамилия заявителя)
____________________________________________________________________
(инициалы, фамилия начальника органа внутренних дел, командира
воинской части)
Дата ____________ Подпись ___________________
М.П.
(печать)