(примерная форма)

В (указывается наименование территориального органа Росприроднадзора, в который представляется заявление)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возврате излишне уплаченных сумм платы за негативное
воздействие на окружающую среду

(указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН, КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы, фамилия, ИНН, адрес места жительства физического лица)

просит вернуть по следующим реквизитам: (указывается номер банковского счета; р/с; наименование банка; корреспондентский счет банка)
__ излишне уплаченную сумму платы за НВОС, уплаченную (указывается полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица, уплатившего плату за НВОС, либо инициалы, фамилия физического лица, уплатившего плату за НВОС)

по платежным документам (указываются номер, дата)

и исчисленную(1) в декларации о плате за НВОС от чч.мм.гггг. (указывается документ, в котором отражено исчисление суммы платы за НВОС)

в связи с (указывается факт, в соответствии с которым возникла излишне уплаченная (взысканная) сумма платы за НВОС)

в размере __ рублей __ копеек (размер денежных средств, подлежащих возврату)

Перечень прилагаемых документов:

1) __; (указываются документы, прилагаемые к заявлению)

2) __.

____________________               __________________

(подпись руководителя                  (инициалы, фамилия)

юридического лица или лица,

 уполномоченного от имени

юридического лица, либо

 подпись физического лица)

"__" __ 20 __ г.

М.П.(2)     

_________________

(1) Не заполняется в случае, если сумма платы за НВОС перечислена ошибочно (хозяйствующий субъект не является плательщиком).

(2) Если в соответствии с законодательством Российской Федерации лицо, подавшее заявление, должно иметь печать. Печать проставляется в случае если заявление представляется на бумажном носителе.