Акт ОО АА ОООООО
технического осмотра транспортного средства
"__"_____________ 199_ г.
Государственный, регистрационный знак_____ Идент. N (VIN) __________
Марка, модель ___________Предприятие-изготовитель __________________
Тип_________ Категория (А, В, С, D, прицеп-Е)__ Год выпуска ________
Модель, N двигателя ___________ N шасси (рамы) ____________________
N кузова _______________________ Цвет_______________________________
Регистрационный документ ________________________ серия ____________
(наименование документа)
N _________________
Документ, подтверждающий право владения_______________ серия___ N___
(наименование
документа)
Владелец____________________________________________________________
(наименование юридического лица или и., о., фамилия
физического лица)
Адрес владельца транспортного средства______________________________
(юридический адрес или адрес
физического лица)
Доверенное лицо_____________________________________________________
(и., о., фамилия, адрес, серия, номер доверенности,
кем и когда выдана)
____________________________________________________________________
Зарегистрировано в ________________________________________________
(наименование подразделения ГИБДД)
Согласно путевому листу N ____ от "__"___________ 199_ г. выпуск в
рейс разрешил_______________________________________________________
(должность, и., о., фамилия)
Осмотр проведен_____________________________________________________
(должность, подразделение ГИБДД, звание, и., о.,
фамилия, номер нагрудного знака
сотрудника, проводившего осмотр)
Обнаружены технические неисправности _______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение: _____________________ Эксплуатация запрещена____________
(исправен, неисправен) (форма
запрещения
эксплуатации)
____________________________________________________________________
(подпись сотрудника ГИБДД, проводившего осмотр, личный номерной
штамп)
Акт получил_________________________________________________________
(и., о., фамилия, подпись водителя, владельца
или доверенного лица)
После устранения неисправностей необходимо представить транспортное
средство на осмотр по адресу:_______________________________________
______________________________________________________________, имея
на руках настоящий акт.
Повторный осмотр проведен "__"_______ ___г. Заключение _____________
(исправен, неисправен)
Государственный инспектор безопасности дорожного движения __________
____________________________________________________________________
(должность, подразделение ГИБДД, звание, и., о,, фамилия, подпись,
личный номерной штамп)
Талон о прохождении государственного технического осмотра
(государственные регистрационные знаки)______________________получил
(серия, номер талона,
гос. pег. знака)
____________________________________________________________________
(и., о., фамилия, подпись водителя, владельца или доверенного лица)
Акт выдан для предъявления _________________________________________
"ЗАВЕРИЛ"
М.П. "____"___________ ____ г. __________________________________
(должность руководителя
подразделения ГИБДД,
звание, и.о., фамилия,
подпись)