Оперативное сообщение об аварии*
________________
* Об авариях на магистральных трубопроводах оперативное сообщение передается в соответствии с настоящей формой, а также прилагаемых дополнениях по форме 1, 2.
- | взрыв | |||||
- | пожар | |||||
- | разрушение | |||||
- | обрушение | |||||
- | заражение | |||||
- | другие виды аварий | |||||
Вид аварии (необходимую информацию отметить знаком | Х | ) |
Связь аварии с несчастным случаем*_____________________________________________________________________
________________
* Отражать количество пострадавших, из них погибших
Связь аварии с созданием чрезвычайной ситуации (указать класс ЧС)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата и время аварии____________________________________________________________________________________
Территориальный орган,вид надзора______________________________________________________________________
Отдел_________________________________________________________________________________________________
Министерство, ведомство или другое хозяйственное образование_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Организация___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Место нахождения организации (субъект Российской Федерации, город, поселок и т.п.)_________________________________________________________________________________________________________
Место аварии (производство, участок, цех и т.п.) _________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Обстоятельства аварии и ее последствия (в т.ч. травмирования)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Организации, принявшие участие в ликвидации аварийной ситуации__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Обобщенные причины аварии (заполняется по результатам расследования)
технические (необходимую информацию отметить знаком | Х | ) | ||||||||
|
| |
|
|
|
| ||||
неисправность технических средств | несовершенство или ошибки проектных решений | |||||||||
несовершенство технических средств | умышленная порча или вывод из действия | |||||||||
технических средств | ||||||||||
|
| несовершенство технологий производства |
|
|
| незапланированное внезапное прекращение подачи | ||||
энергоресурсов | ||||||||||
организационные (необходимую информацию отметить знаком | Х | ) |
низкий уровень знаний, недисциплинированность исполнителей работ | |||
низкий уровень управления производством работ | |||
недостатки нормативного регулирования безопасности (несовершенство нормативно-технической | |||
|
| документации, просроченные инструкции, их отсутствие и т.д. ) | |
Передал(а): Фамилия, И.О., должность, телефон, подпись_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Принял(а): Фамилия, И.О., должность, подпись _____________________________________________________________
Дата и время (московское) приема________________________________________________________________________
Причина задержки в сроках передачи информации (указать при задержке более 24 час.)_____________________________________________________________________________________________________________________________________