ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации
"___"___________ ______ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Государственной Думы по Восточному одномандатному избирательному округу N 23 Яблокова Семена Павловича, родившегося 5 июля 1946 года, работающего адвокатом юридической консультации города Северска, проживающего в поселке Центральном Северского района Архангельской области.
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись и дата ее внесения |
1 | |||||
2 | Подписной |
_________________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________ |
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт, лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения) |
Кандидат в депутаты: |
_________________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________ |
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения) |
Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 8 статьи 38 настоящего Федерального закона, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.