Стр.

0

0

1

Форма

1

1

1

3

3

0

1

ЛИСТ 1

СООБЩЕНИЕ
иностранной организации финансового рынка, расположенной за пределами территории Российской Федерации, о реквизитах открытых у неё счетов (вкладов) граждан Российской Федерации

Вид сообщения:

Первичное

Отменяющее

Раздел 1. Общие данные иностранной организации финансового рынка

1. Код страны регистрации (по ИСО 3166 альфа-2)

2. Наименование организации финансового рынка

3. Вид организации

4. E-mail организации

5. Международный банковский идентификационный код (SWIFT BIC)

6. Банковский идентификационный код (CODE BIC)

7. Идентификационный номер налогоплательщика (TIN)

8. Идентификационный номер в иностранном налоговом органе (GIIN, FATCA ID)

.

.

.

9. Дата регистрации в иностранном налоговом органе (ГГГГ.ММ.ДД)

.

.

10. Регистрационный номер в стране регистрации

11. Дата регистрации в стране регистрации (ГГГГ.ММ.ДД)

.

.

12. Адрес организации

12а. Дом, улица, квартира/офис, индекс

12b. Город

12c. Штат/субъект/регион

12d. Страна

13. Представитель организации

13a. Фамилия

13b. Имя

13c. Отчество (при наличии)

13d. Должность

13e. Рабочий телефон

13f. E-mail

14. Контактное лицо

14a. Фамилия

14b. Имя

14c. Отчество (при наличии)

14d. Должность

14e. Рабочий телефон

14f. E-mail

15. Дата сообщения (ГГГГ.ММ.ДД)

16. Отчетный год

.

.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю:

Подпись представителя организации

________________

Заполняется буквами латинского алфавита

Всего страниц

Вид организации: 01 - кредитная организация, 02 - страховщик, осуществляющий деятельность по добровольному страхованию жизни; 03 - профессиональный участник рынка ценных бумаг, осуществляющий брокерскую деятельность, и (или) деятельность по управлению ценными бумагами, и (или) депозитарную деятельность; 04 - управляющий по договору доверительного управления имуществом; 05 - негосударственный пенсионный фонд; 06 - акционерный инвестиционный фонд; 07 - управляющая компания инвестиционного фонда, паевого инвестиционного фонда и негосударственного пенсионного фонда; 08 - клиринговая организация.

Стр.

ЛИСТ 2

Раздел 2. Сведения о реквизитах счетов (вкладов) гражданина Российской Федерации

2.1. Сведения о гражданине Российской Федерации

1. Идентификационный номер налогоплательщика в Российской Федерации (ИНН)

2. Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС)

-

-

-

3a. Фамилия

3b. Имя

3c. Отчество (при наличии)

4. Номер социального обеспечения

5. Идентификационный номер налогоплательщика (TIN)

6. Дата рождения (ГГГГ.ММ.ДД)

.

.

7. Место рождения

8. Адрес за пределами Российской Федерации

8a. Дом, улица, квартира/офис, индекс

8b. Город

8c. Штат/субъект/регион

8d. Страна

9. Адрес места жительства в Российской Федерации

9a. Дом, улица, квартира/офис, индекс

9b. Город

9c. Район/регион

9d. Страна

10. Сведения о документе, удостоверяющем личность

10a. Наименование документа

10b. Дата выдачи (ГГГГ.ММ.ДД)

.

.

10c. Серия и номер документа

11. Количество счетов (вкладов)

12. Код клиента (при наличии)

1. Номер счета (вклада)

2. Вид счета (вклада)

3. Код валюты счета (вклада) (ИСО 4217)

4. Дата открытия счета (вклада) (ГГГГ.ММ.ДД)

5. Дата закрытия счета (вклада) (ГГГГ.ММ.ДД)

.

.

.

.

________________

Заполняется в отношении гражданина Российской Федерации, открывшего счет (вклад).

При наличии более одного счета (вклада) заполняется дополнительно лист 3.

Вид счета (вклада): 01 - расчетный; 02 - ссудный; 03 - текущий; 04 - депозитный; 05 - лицевой; 06 - карточный; 07 - специальный; 08 - корреспондентский; 09 - кастодиальный; 77 - иной счет.