Примерная форма
Договор N ____
об оказании платных стоматологических услуг
г.____________________ | "__" ____________ ____ г. |
"(наименование)", именуем__ в дальнейшем "Исполнитель", в лице ____________________, действующ__ на основании (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, с указанием органа, осуществившего государственную регистрацию; номер лицензии на осуществление медицинской деятельности, дата ее регистрации с указанием перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность медицинской организации в соответствии с лицензией, наименование, адрес места нахождения и телефон выдавшего ее лицензирующего органа), с одной стороны, и
(Ф.И.О.), именуем__ в дальнейшем "Пациент", дата рождения "__" ____________ ____ г., паспорт: серия ________ N ________, выдан ____________________ "__" ____________ ____ г. к.-п. ________________, зарегистрированн__ по адресу: ____________________, с другой стороны, вместе также именуемые "Стороны", заключили настоящий договор о нижеследующем: